Cardiomagazín Q4 2008

IV. kvartál 2008
Cirkus nad komorami 2. časť
Cardio Magazín, 4/2008

MUDr. Peter Spurný
V nadväznosti na Cardio magazín 3/2008 pokračujeme aj v tomto čísle s objasnením supraventrikulárnych tachykardií (SVT) – porúch srdcového rytmu, ktoré sa prejavujú zrýchlenou činnosťou srdca (nad 100 úderov/min., obvykle však 150 – 230 úderov/min.) a majú pôvod v predsieňach srdca. Presnejšia definícia hovorí, že ku svojmu vzniku a udržaniu vyžadujú aktiváciu tkaniva predsiení či atrioventrikulárneho uzla.

Sú pomerne častým ochorením – asi 2 % populácie malo aspoň raz v živote supraventrikulárnu tachykardiu (z tohto počtu najmenej v 2/3 prípadov ide o fibriláciu a flutter predsiení). Klinicky sa SVT prejavujú búšením srdca (palpitácie), závratmi, slabosťou až pocitmi na odpadnutie, v zriedkavých prípadoch aj krátkodobou stratou vedomia (synkopa). Najmä u starších pacientov sa dostavuje pocit sťaženého dýchania či bolesti na hrudi, ktoré môžu poukazovať na ischemickú chorobu srdca. Trvanie SVT je rôzne – od niekoľkých sekúnd či minút (čo je typický prípad) až po niekoľko hodín či dní. Existujú však formy SVT, ktoré pretrvávajú aj mnoho týždňov a ku svojmu ukončeniu vyžadujú lekársky výkon (napríklad elektrickú kardioverziu). Tieto SVT môžu viesť k prejavom srdcového zlyhávania a môžu dokonca spôsobiť štrukturálne ochorenie srdca, tzv. tachykardiomyopatiu – rozšírenie srdcových dutín so zhoršením čerpacej funkcie. Táto kardiomyopatia je však pri správnej liečbe SVT väčšinou reverzibilná – rozmery aj funkcia srdca sa v priebehu niekoľkých mesiacov upravia. Typickou vlastnosťou SVT je ich rekurencia – opakovanie sa epizód v rôznych časových intervaloch. Provokujúcim faktorom býva fyzický či psychický stres, prebiehajúce ochorenie (napríklad chrípka), požitie alkoholu, kávy či niekedy len vykonanie „nesprávneho pohybu“ telom. Inokedy SVT vznikajú bez zrejmej príčiny. Pre väčšinu SVT je typický náhly začiatok a ukončenie arytmie – čo pacient obvykle jasne vníma.

Ako vznikajú

Supraventrikulárne tachykardie môžu vznikať niekoľkými patofyziologickými mechanizmami. Najčastejším je tzv. reentry – krúživý vzruch, ale aj abnormálna automaticita buniek, či tzv. spúšťaná aktivita (triggered). Poznanie patofyziológie SVT má zásadný význam pri jej liečbe – či už ide o výber najvhodnejšieho liekového preparátu alebo o intervenčnú liečbu SVT (katétrovú abláciu arytmogénneho substrátu).

Diagnóza SVT

Pravdepodobnú diagnózu supraventrikulárnej tachykardie určí lekár často už na základe rozhovoru s pacientom (anamnéza). Aby bolo možné správne určiť ďalší manažment pacienta, je nevyhnutné bližšie rozlíšiť typ SVT – najlepšie podľa 12 zvodového EKG, natočeného počas výskytu arytmie. Inokedy pomôže ambulantný EKG monitoring podľa Holtera – pacientovi sa na 24 hodín nalepia na telo elektródy a EKG krivky sú kontinuálne zaznamenávané do miniaturizovaného záznamového zariadenia. V prípade zriedkavých záchvatov arytmie (paroxyzmov) je často potrebné zrealizovať transezofageálnu stimuláciu predsiení, pri ktorej je možné elektrickými impulzmi tenkou sondou zavedenou v pažeráku (ktorého stena nalieha na ľavú predsieň) vyprovokovať (aj ukončiť) supraventrikulárnu tachykardiu a zaznamenať ju na EKG. Supraventrikulárna tachykardia môže byť často sprievodným prejavom iného ochorenia srdca alebo aj iných orgánov. Preto pri zaznamenaní SVT by malo byť realizované echokardiografické vyšetrenie, vyšetrenie vnútorného prostredia (najmä minerálov) a podľa potreby tiež endokrinologické vyšetrenie – najmä so zameraním na poruchy štítnej žľazy.

Kvalita života a jeho ohrozenie

Aj keď SVT na rozdiel od komorových tachykardií v absolútnej väčšine prípadov neznamenajú bezprostredné ohrozenie života pacienta, výrazne ovplyvňujú jeho kvalitu. Tým, že často vznikajú v neočakávaných situáciách, vedú k nedôvere k vlastnému telu a môžu spôsobovať úzkostné stavy, najmä u mladých ľudí.

Možnosti liečby

Liečba SVT závisí od jej typu, hemodynamickej závažnosti a frekvencie paroxyzmov.

Vágové manévre

U pacientov so zriedkavými, dobre tolerovanými epizódami SVT si často vystačíme tzv. vágovými manévrami (masáž karotického sínusu či Valsalvov manéver), ktoré spomalia vodivosť atrioventrikulárnym uzlom, a takto často ukončia tie SVT, u ktorých je atrioventrikulárny uzol súčasťou reentry okruhu.

Farmakologická liečba

V iných prípadoch využívame rôzne antiarytmiká – betablokátory, blokátory kalciových kanálov a ďalšie. Antiarytmiká sa podávajú buď len počas paroxyzmov SVT na jej ukončenie alebo aj dlhodobo

ako prevencia za účelom zabránenia vzniku arytmie (profylakticky).

Nefarmakologická liečba

V liečbe väčšiny SVT sa v súčasnosti stále viac uplatňuje katétrová ablácia (rádiofrekvenčná alebo pomocou kryoenergie). Po zavedení elektrofyziologických katétrov cez žilový systém (najčastejšie cez stehennú a podkľúčnu žilu) do jednotlivých dutín srdca sa najprv zmapuje priebeh šírenia akčného potenciálu počas arytmie – takto sa definitívne určí typ a patofyziologický mechanizmus danej tachykardie. Následne sa pomocou špeciálneho ablačného katétra aplikuje na kritické miesto tachykardie rádiofrekvenčná energia. Miesto zasiahnuté energiou stratí schopnosť šíriť elektrické potenciály, a takto je navždy zabránené vzniku tachykardie – pacient je vyliečený a nemusí už užívať lieky. Úspešnosť rádiofrekvenčných ablácií je pri bežných typoch SVT vysoko nad 95 % pri minimálnom výskyte komplikácií. Ablačné riešenie porúch srdcového rytmu je vzhľadom na svoju technickú aj personálnu náročnosť vyhradené len pre špecializované kardiologické pracoviská. Podrobnejší popis liečebných postupov SVT popíšeme v ďalšom vydaní Cardio magazínu.

Rozdelenie SVT

Sínusová tachykardia

Vzruch vniká v sínusovom uzle, ale frekvencia je nad 100 úderov/min. Sínusová tachykardia je často prítomná pri ochoreniach srdca, štítnej žľazy alebo iných žliaz s vnútorným vylučovaním, môže byť však aj prejavom psychického napätia. Vždy je treba pátrať po vyvolávajúcej príčine sínusovej tachykardie; po jej odstránení (vyliečení) sínusová tachykardia ustúpi.

Neprimeraná sínusová tachykardia

Ako už názov hovorí, ide tiež o sínusovú tachykardiu, ale bez zjavnej vyvolávajúcej príčiny. Ide o istú precitlivenosť sínusového uzla na regulačné mechanizmy. V liečbe sa uplatňujú lieky spomaľujúce srdcovú frekvenciu.

Sinoatriálna nodálna reentry tachykardia

Pôvod má tiež v sínusovom uzle, avšak je spôsobená malým krúživým vzruchom (reentry) v oblasti sínusového uzla. Na rozdiel od predchádzajúcich arytmií vzniká náhle – skokom, a aj sa náhle končí. V liečbe sa uplatňujú antiarytmiká, v prípade nedostatočnej účinnosti je indikovaná rádiofrekvenčná ablácia.

Atriálna tachykardia

Vzruch vzniká v ľavej alebo pravej predsieni, odtiaľ sa šíri na komory. Na EKG sa prejaví iným tvarom vlnky P oproti sínusovému uzlu. Môže sa začínať aj končiť náhle – skokom (ak ide o reentry tachykardiu) alebo postupným zrýchľovaním a spomaľovaním srdcovej frekvencie (ak sa uplatní patologická automaticita buniek). Aj táto tachykardia často sprevádza iné ochorenia. V liečbe sa uplatňujú rôzne antiarytmiká, pri zlyhaní medikamen- tóznej liečby je indikovaná rádiofrekvenčná ablácia – v tomto prípade ide o pomerne náročný výkon, najmä ak je ložisko (fókus) tachykardie v ľavej predsieni. Táto SVT má často tendenciu pretrvávať aj viac týždňov či mesiacov a k jej ukončeniu môže byť potrebná elektrická kardioverzia. Na vágové manévre táto tachykardia nereaguje.

Multifokálna atriálna tachykardia

Charakteristická je viacerými automatickými fókusmi. V liečbe sa uplatňujú najmä antiarytmiká.

Fibrilácia predsiení

Najčastejšia supraventrikulárna tachykardia sa vyskytuje najmä vo vyššom veku. Je pre ňu typický nepravidelný, nerovnako plnený pulz. Spôsobuje ju množstvo nerovnakých krúživých vzruchov s vysokou frekvenciou v ľavej predsieni. V liečbe uprednostňujeme lieky (antiarytmiká + lieky na riedenie krvi); rádiofrekvenčná ablácia je zatiaľ indikovaná len u vybraných pacientov. Fibrilácia predsiení aj jej manažment boli podrobne popísané v predchádzajúcom vydaní časopisu Cardio magazín.

Flutter predsiení

Po fibrilácii predsiení je druhou najčastejšou SVT. Na EKG sú prítomné typické „zuby píly“. V typickom prípade ide o veľký krúživý vzruch, ktorý sa šíri proti smeru hodinových ručičiek okolo celej steny pravej predsiene. V liečbe je v súčasnosti preferovaná rádiofrekvenčná ablá- cia, v opačnom prípade je potrebné dlhodobé užívanie antiarytmík a liekov na riedenie krvi. K ukončeniu paroxyzmu je často potrebná elektrická kardioverzia.

AV nodálna reentry tachykardia

Najčastejšia SVT u mladších ľudí. Charakterizuje ju náhly začiatok a ukončenie, veľmi vysoká pulzová frekvencia (aj okolo 200 úderov/min.). Vzniká krúžením vzruchu priamo v oblasti atrioventrikulárneho uzla – ak je v ňom prítomná nadbytočná, tzv. pomalá dráha. Dobre reaguje na vágové manévre, liečbou voľby je však rádiofrekvenčná ablácia, ktorá spomalí alebo úplne eliminuje vodivosť pomalou dráhou. Dlhodobá antiarytmická liečba pri tejto SVT nie je účelná.

AV reentry tachykardia

Tiež pomerne častá SVT u mladších ľudí. Je podmienená vrodenou nadbytočnou (akcesórnou) dráhou medzi predsieňami a komorami (nie v oblasti atrioventrikulárneho uzla), kto á umožňuje vznik veľkého krúživého vzruchu – vzruch sa šíri atrioventrikulárnym uzlom z predsiení na komory a akcesórnou dráhou sa vracia na predsiene. Táto dráha často vedie elektrické impulzy veľmi rýchlo, čo môže pre pacienta niekedy znamenať aj priame ohrozenie života, najmä v kombinácii s inými arytmiami – napríklad fibriláciou predsiení. Rádiofrekvenčná ablácia v týchto prípadoch je jednoznačne uprednostňovaná pred antiarytmickou liečbou. Aj táto SVT často dobre reaguje na vágové manévre.

 

Máte pocity búšenia srdca?

Búšenie srdca (palpitácia) je najčastejším príznakom pri supraventrikulárnych tachykardiách. Presným popisom búšenia srdca viete svojmu lekárovi značne pomôcť pri určení diagnózy arytmie. Váš lekár sa vás bude pravdepodobne pýtať:

• ako často mávate búšenia srdca,
• či sa búšenia začínajú a končia náhle alebo postupne,
• ako dlho trvajú epizódy búšenia srdca,
• či počas búšenia srdce pracuje pravidelne alebo nepravidelne,
• aká je približná frekvencia úderov srdca (pulz si možno odmerať priložením troch prstov – ukazovák, prostredník, prstenník jednej ruky na vnútornú stranu zápästia druhej ruky zo strany palca),
• čo je vyvolávajúcou príčinou búšenia srdca (stres, fyzická aktivita, alkohol...),
• či máte pri búšení srdca aj iné ťažkosti (bolesti na hrudi, závraty, prípadne stratu vedomia, sťažené dýchanie),
• či reagujú búšenia srdca na vágové manévre.

Slovník pojmov

Vágové manévre

- Masáž karotického sínusu – masíruje sa krčná tepna v mieste svojho vetvenia, t. j. asi 5 cm pod uhlom sánky, tam kde možno nahmatať jej pulzáciu. Masáž realizujeme na pravej alebo ľavej strane (nikdy nie obe strany súčasne!) v trvaní 3 - 5 sekúnd. Masáž karotického sínusu u starších ľudí (nad 50 rokov) možno vykonávať až po lekárskom vyšetrení krčnej tepny – v prípade výrazného kôrnatenia tejto tepny (ateroskleróza) by pri jej masáži mohlo dôjsť k nedokrveniu mozgu, resp. až k rozvoju cievnej mozgovej príhody.

- Valsalvov manéver – najčastejší vágový manéver. Po hlbokom nádychu pacient zadrží dych a na niekoľko sekúnd silne stiahne brušné svaly – vytvorí tlak akoby na stolicu. V prípade nedostatočného efektu možno tento manéver posilniť tak, že pacient si čupne.

Elektrická kardioverzia

Spôsob ukončenia epizódy supraventrikulárnej tachykardie alebo inej tachyarytmie. Pacientovi sa podá do žily anestetikum, ktoré vyvolá niekoľkominútový spánok. Počas tohto spánku sa pacientovi aplikuje pomocou špeciálneho prístroja – defibrilátora – elektrický výboj o sile 50 – 250 J, ktorý dokáže ukončiť takmer všetky supraventrikulárne aj komorové tachykardie. Zo supraventrikulárnych tachykardií si najčastejšie elektrickú kardioveziu vyžiada fibrilácia a flutter predsiení a atriálna tachykardia. Ide o úplne bezpečný, nebolestivý výkon.